三方一両損の思想で始まっている医療改革の姿は、次年度診療報酬改定で少しずつその輪郭を表し明確になりつつある。見える輪郭は「医療の対象の絞り込み」である。八十二万八千床の調査によれば「受け入れ条件が整えば退院可能か」との質問に、二十二％の約十八万床が「退院可能」と病院側が答えている。マスコミなどの報道を見ていても「医療の対象の絞り込み」の視点から、この約十八万床が標的であることにほぼ間違いはない。問題は何処へ持って行くかである。その答えは「適当な介護保険施設等へ移す」である。簡単な答えだ。

　「適当な介護保険施設」については平成十三年十二月十日開催の第三回介護給付費分科会で既に提示されている「転換型老人保健施設」が該当するものと思える。介護療養型医療施設の残りのベッド数は五〜六万床しかないはずなので、十八万床から五〜六万床差し引いた数が「転換型老健」へと行く方程式が見て取れる。が、転換型老健の枠もそんなにないはずだ。あっても五〜六万床で、介護療養型、転換型老健ともに狭き門となった。同じ第三回の分科会で、資料として「転換型老健」のハード面が示されている。詳しくは厚労省のホームページを見ればよい。いずれにせよ、この流れに乗って既存病院の整理は進むものと思われる。

　第二のテーマは、平成十四年二月六日に開催された第十七回中医協で示された「長期療養の入院基本料等の特定療養費化に伴う経過措置」だ。歓迎する部分として、医療の本質部分でない療養環境等に掛かる費用を公的保険で保障するのではなく、利用者の自己負担分で賄うという考えが入ってきたことにある。少子化に歯止めが掛からない現在、子の負担を減らすためには有効であろう。だが反面、長期入院の入院基本管理料は八十五％しか払わないから残りは特定療養費として頂きなさい、との仕組みも入っているので、このような仕組みの下で大雑把に計算してみると、病院の収入は患者一人あたり月平均四〜五万円ダウンすることになる。従い、勢い病院側は残りの十五％を利用者に求めることになり、結果、支払い可能な人しか病院は利用できないことになり、新たな火種になりそうだ。病院もそのためにはハード面の改善がなされていなければならない。でないと利用者は負担増を避けて他の類似施設へとシフトする。受け皿として五〜六万床の転換型老健が用意される予定だ。

　このように考えてくると、介護報酬はどのようになるのか不透明感があるが、一応落ち着いて仕事が出来る環境にあるので、この一年に先を争って介護療養型へと参入してくることが予測される。問題はそのような「様子見」をしていた病院群が、老人でもやるかとか、老人しかできない、との認識で入ってこられることに警戒をせねばならないということにつきる。高齢者のケアの質を保つために老人の専門医療を考える会を立ち上げた頃を思い出し、新たな思考を提示する時期かもしれない。