老人医療ＮＥＷＳ第27号 |
―全国で多様な取組みが展開―
平成四年度は、「高齢者保健福祉推進十か年戦略」の3年目にあたる。また、平成二年六月に改正された老人福祉法の完全実施が来年４月に迫っている。市町村に老人福祉の仕事の責任が移行する。市町村は、老人保健福祉計画をつくらなければならなくなる。
このような状況のもとで、高齢者福祉の進み具合はどうであろうか。
この２月に各都道府県、指定都市の担当課長に個別に厚生省に来ていただき、各地の実情を聞かせていただいた。さらに当課では、平成２年３月までのデータではあるが、整理し、各県の高齢者福祉の進み方について分析、評価を試みたところである。（結果は3月６日の全国課長会議で公表した。）
その結果明らかになったことは、高齢者福祉については、平成元年度が屈折点とも言えるほど、従来の年に比較してサービス量が増加していることである。この傾向は在宅福祉の分野で特に著しく、平成元年度におけるデイサービスやショートステイの伸びは、対前年５０％を上回ったのである。各県からのヒアリングによれば、二～三年度についてもこれらのサービスの供給量は毎年５割増といったペースで伸びており、元年度で達成した大幅な伸びが数年続くことは、確実である。
ここ数年の間に、わが国の高齢者福祉においては、在宅福祉を中心に地殻変動的な大きな動きが生じている。それは単に量的な拡大に止まらない。在宅福祉が定着し、市町村が中心となる体制が機能することを目指し、各地で様々な取組みが行われている。
現在進行中の在宅福祉の本格的な進展は、福祉の分野においては特別養護老人ホームを始めとする施設の在り方に根本的なインパクトをあたえることとなろう。我々もそのことを念頭において、平成４年度には老人福祉施設についてのモデル事業を試みるつもりである。
福祉における地殻変動は、老人医療にも、（「津波」になるかどうかは別として）影響を及ぼすことは必至であると思う。福祉の動きにも注目していただきたいものである。
折りたたむ...その沿革はフロンティア精神
『老人にも明日がある』、この理念のもとに今から約２０年前、昭和４７年１１月に埼玉県川越市笠幡、当時の新興住宅地に霞ヶ関中央病院が開設されました（４８床）。開設者の齊藤正男（現医療法人真正会・社会福祉法人真寿会理事長）が、福祉の心を原点に老人の医療と福祉の理想を求めている時に、老人医療に情熱を燃やす当時３６歳の青年医師、池田弘（現霞ヶ関中央病院院長）との出会いが端緒となってスタートしたのです。
その当時、埼玉県では唯一の老人医療の専門病院だったために、周囲の目は、高齢の患者さんに対する積極的な取り組みやリハビリテーションは無駄なことだと冷ややかで、大変非難され、苦労したと聞いています。高校生だった私の目には、ほとんど資力のない二人の勇気ある行動がとてもまぶしく映り、アメリカのフロンティア精神と似たものを感じました。もちろん、私自身が医者を志すきっかけのひとつにもなりました。
開設時より付添い一切不要を決め、その結果、介護業務を看護婦が全て引き受けていたそうですから、現在の当院のスタイルを考えると頭の下がる思いです（開設当初には介護職員はいなかったそうです。）病院は全てのスタッフの努力と、社会のニーズの高まりから、年々増床を重ね、昭和５９年には、２００床の一般病院（基準看護Ⅰ類）にまで成長していきました。一方、昭和５２年には特別養護老人ホーム真寿園（当初定員８０人、現在８８人）を開設し、この施設と病院が核となって現在があるわけです。当医療法人と社会福祉法人真寿会の組織図は図の通りです。
このように、一貫してよりよい老人医療を目指してきましたが、慢性期要介護老人への対応に苦慮してきた現実に対して『老人医療の機能分化』の必要を痛感しました。そこで、急性期と慢性期の患者さんの混在を避け、病院に合った医療サービスを提供するために誕生したのが霞が関中央南病院（昭和６２年開設、百床の特例許可老人病院）なのです。
『安心とゆとり』をテーマに、介護面での充実はもとより、一ベッド当たりの占有床面積は６．６㎡、廊下幅は２・２mあり、病室とナースステーションの前にデイルームを広くとりました。食堂も患者さん専用を設け、病室内で食事をする患者さんは極く限られています。このような開設経緯とハード面、ソフト面でのアプローチのおかげで、平成２年６月にはスムーズな形で入院医療管理料Ⅰ類を導入できました。
長期入院の是正についても、リハビリテーションの強化として運動療法施設の承認を得、外来部門にデイホスピタル、在宅医療を持ち、現在、月の入退院数がそれぞれ２０～２５人、平均在院日数も１５０日前後となっています。介護力強化はもちろん、これらの機能は全て先行投資の形（理事長のよく言われる『健全な赤字部門』）でスタートし、最近になりやっと陽が当たってきたわけです。
患者さんの医療ニーズを常に的確に把握することを一体感の中に含めながら対応することが、患者さん個々のQOL向上のキーワードになると確信しております。
最後に、昨年六月に入会させていただき、会員の先生方の前向きな姿勢や総合研究会での各病院スタッフの情熱に触れ、『老人にも明日がある』『老人病院には明日がある』という気持ちで、ともに頑張る意欲が湧いておりますのでよろしくお願いいたします。
折りたたむ...老人、ことに高齢者の治療にあたっては、薬剤投与を適正医療の範囲内で最小限度量までしぼりこむ努力が必要と思われます。
私自身はそのための方法として一般理学療法の外に、針治療や浄血療法などを多用しておりますが、これら東洋医学的な療法の効果の大きいことにはいつもながら驚かされます。また、薬剤投与についても、できるだけ漢方薬の併用または単独使用に切り替えています。
ただ、漢方はその独特な専門用語が難解であることや、薬理についての根本的な発想の違いから、現代医学を学んできた医師の多くはついその援用を敬遠しがちになります。
そこで今回は、一切の専門用語や理屈をぬきにして、知っていると我々老人医療会の臨床家にとって結構役に立つ豆知識を集めてみました。
- 「ブッシュ風邪」。アメリカ大統領が日本にこのタイプの風邪をもちこんだかのように、あれ以来、“寒気”を主訴とし、あまり一般のカゼ症状や呼吸器症状を呈さず、そのかわり嘔吐、下痢のような消化器症状がひどく、それでいて一両日の経過でケロッと治ってしまう「いわゆるブッシュ風邪」が流行ってきました。
寒気のみが風邪の主症状で、あまり呼吸器症状の無いものは、半夏潟心湯のみで奏効し、寒気や冷感を特に強く訴える場合は黄連湯がよいようです。少し長びく場合には五苓散が有効であったとの報告があります。他の風邪症状がある場合、普通の感冒薬との併用もかまいません。
一般に漢方のエキス剤は一日に成人で3包ですが、一日2包（特に1包）に減量して高齢者に与えます。いずれも朝夕または食間にして1日2回の分服とします。 - 「心不全」を伴う「虚血性心疾患」で薬剤の選択が難しい時、一度桂枝加人参湯を試みて下さい。1日2包、朝夕に分服です。痛みが背部に放散する時は、昼食後に当帰湯を1包加えて下さい。現代医学の薬剤との併用も可です。
- 「抗コリン剤や抗パーキンソン剤の使用時に、しつこい口渇、体熱感、便秘などがみられてその対応に首をひねる場合に、１日１包ないし２包の白虎加人参湯を試してみてください。
- 「偏頭痛」（または頑固な頭痛）嘔気を伴わないもの。特に次のような多彩な「眼症状」を訴える場合、例えば眼痛、充血、出血、流涙、差明、眼球周囲への痛みの波及感覚など、特に、「眼の奥の早朝時痛」に注目して下さい。釣藤散で劇的な効果がみられます。セデスとの併用も可です。嘔吐のある場合は呉茱ゆ湯です。
- 広汎な脳動脈硬化症で失調症状が主である時、眞武湯を併用してみて下さい。
以上、一応試みる価値がある方剤を列記しましたが、最初にお断りしたように、体質、証、弁症などの説明を一切省いてありますので、無効の場合や合わない例では直ちに中止して下さい。
折りたたむ...２月１４日、中央社会保険医療協議会は診療報酬の改定等について諮問案通り答申した。これにより４月１日より点数が改定される。
今回の改定は、老人の心身の特性にふさわしい医療を確保し、医療の質と効率を高める観点から、老人診療報酬および老人保健施設療養費の改定、老人訪問看護療養費の創設等が行われている。
改定の趣旨
- 付添看護の是正を図るとともに、老人病院の介護機能を充実するため、付添看護の適正化、老人病院の介護機能の適正評価、入院医療管理病院の拡大を図る。
- 在宅医療の充実を図り、寝たきり老人が在宅で安心して療養できるような環境づくりを進めるため、老人訪問看護療養費および寝たきり老人在宅総合診断料の創設、老人保健福祉サービスの連携、デイ・ケアの推進等を図る。
- 老人保健施設における適切な施設療養を確保するため、入所者基本施設療養費の改定、痴呆性老人対策の推進、在宅ケア支援機能の強化を図る。
- 痴呆性老人対策の推進のため、老人性痴呆疾患治療病棟・療養病棟に対し適正な評価を行うとともに、重度痴呆患者デイ・ケアの拡大を図る。
- 寝たきりの予防を図るため、超早期理学療法の評価等リハビリテーションの拡充を図る。
- 老人の心身の特性にふさわしい医療の提供の確保・充実のため、老人診療報酬における老人病院の対象要件の見直し等を行う。
- 歯科については、在宅歯科医療の推進等により、老人に対する歯科医療の充実を図る。
医 科
付添看護の是正と老人病院の介護機能の充実
- 付添看護の適正化
- 医療機関の責任の明確化
- 承認手続の厳正化
- 承認基準の見直し
- 老人病院の介護機能の評価
- 実行員評価方式の導入
老人病院の看護・介護職員の実人員数に応じて、「その他の看護料」を設定する。
140点→234～70点 - 著しく人員の欠如している病院については、重点的に改善指導を行う。
- 入院医療管理病院の拡大
- 直ちに入院医療管理病院に移行できない老人病院が、選択により入院医療管理移行計画を自ら策定し、段階的な移行を図ることを評価する。
- 入院医療管理移行計画加算 （一日）50点（新設）
（「その他看護料」を算定している老人病院のうち、入院医療管理移行計画を策定し、都道府県知事の承認を得た病院（移行病院）について算定。） - 特定介護料 （一日）100点（新設）
（移行病院のうち、付添婦等を雇用し付添看護の院内化を行う病院が、都道府県知事の承認を得て、一定の要件の下で寝たきり患者に対し常時介護を行った場合に算定。） - 入院医療管理料を病棟単位で運用し、基準看護病棟との並存承認を認める。
- 入院医療管理料承認の祭の実績期間を一ヶ月に短縮する。
i. 入院医療管理料の改定
・入院医療管理料（Ⅰ）（一日）573点→698点
・入院医療管理料（Ⅱ）（一日）537点→652点
ii. 入院医療管理料（Ⅲ）の導入
・看護6対1、介護6対1 （一日）621点（新設）
iii. 入院医療管理移行計画制度の導入
iv. その他
在宅医療の推進
- 老人訪問看護制度の導入
- 老人訪問看護基本療養費の創設
保健婦、看護婦、看護士、理学療法士、作業療法士の場合 4,700円
看護婦または看護師の場合 4,200円 - 老人訪問看護管理療養費の創設
一月の訪問回数が
１回 2,400円
２～３回 4,960円
４～５回 10,160円
６～７回 14,940円
８回以上 20,000円 - 老人訪問看護情報提供療養費の創設 （月一回）1,000円
- 老人訪問看護指示料の創設 （月一回）250点
- かかりつけ医師の機能の積極的な評価
- 寝たきり老人在宅総合診療科の創設 (月一回） 2,200点
- 在宅の寝たきり老人のかかりつけの医師として積極的な訪問診察、保健福祉サービスとの連携等を評価する。
- 寝たきり老人在宅総合診療科
（都道府県知事の施設承認を受けた診療所が、在宅療養計画に基づき、月二回以上訪問診療を行った場合に月一回算定。 老人慢性疾患生活指導料、投薬料、検査料等を含む。）
- 寝たきり老人に対する在宅ケアの充実
- 寝たきり老人訪問診察料 540点→670点
たきり老人在宅総合診療料承認施設は、700点 - 寝たきり老人訪問看護・指導料
看護婦等 380点→470点
准看護婦 310点→420点 - 寝たきり老人訪問リハビリテーション指導管理料 380点→470点
- 寝たきり老人処置指導管理料 550点→600点
- 寝たきり老人訪問指導管理料 365点→380点
- 寝たきり老人診療情報提供料 190点→200点
- 退院時指導料
6月以内 120点→130点
6月超 200点→220点 - 退院時リハビリテーション指導料 200点→220点
- 寝たきり老人訪問診察料 540点→670点
- 保険福祉サービスとの連携の推進等
- 保健福祉サービスとの連携の推進
- 在宅療養情報提供料 200点（新設）
（保健福祉サービスとの連携を図るため、患者の同意を得て市町村に情報提供を行った場合に算定。）
- 在宅療養情報提供料 200点（新設）
- 老人デイ・ケアの評価
- 老人デイ・ケア（Ⅰ） 380点→460点
- 老人デイ・ケア（Ⅱ） 660点（新設）
- 小規模老人デイ・ケア（Ⅰ） 460点（新設）
- 小規模老人デイ・ケア（Ⅱ） 660点（新設）
老人保健施設における適切な施設療養の確保
- 基本施設療養費の改定
- （一月につき）226,770円→252,240円
- 痴呆性老人対策の推進
- 痴呆専門棟加算
（一月につき）29,100円（新設） - その他
- 退所時老人訪問看護指示
（一回につき）2,500円（新設） - 退所時在宅療養情報提供
（一回につき）2,000円（新設） - デイ・ケア施設療養費
（一日につき）5,200円→6,700円 - 特別デイ・ケア施設療養費
（一日につき）6,900円→8,900円
痴呆性老人対策の推進
- 老人性痴呆疾患治療病棟・療養病棟の評価
- 老人性痴呆疾患治療病棟入院医療管理料（選択制）
（投薬・検査・注射・看護の費用を含む。）
3月以内 （一日） 656点（新設）
3月超 （一日） 576点（新設） - 老人性痴呆疾患療養病棟入院医療管理料
（投薬・検査・注射・看護の費用を含む。）
（一日） 510点（新設） - 重度痴呆患者デイ・ケアの拡充
- 重度痴呆患者デイ・ケア科（Ⅰ）
4時間以上6時間未満 440点→540点
6時間以上 660点→740点 - 重度痴呆患者デイ・ケア科（Ⅱ）
（送迎つきの重度痴呆患者デイ・ケアを行った場合）
4時間以上6時間未満 740点（新設）
6時間以上 940点（新設）
リハビリテーションの拡充
- 超早期理学療法の評価
老人早期理学療法の超早期加算 100点（新設） - 老人早期理学療法の拡充
（ベッドサイド以外で実施した場合も評価） 480点→580点
老人病院の対象要件の見直し
- 特例許可外老人病院を廃止し、主として老人患者を収容する病院を老人診療報酬における老人病院とし、
特例許可老人病院に係る診療報酬を適用する。
・老人病院＝医療法標準を満たさない病院であって、65歳以上老人慢性疾患患者が60％以上の病院（10月実施）
その他
- その他の診療報酬については、社会保険診療報酬とほぼ同様の内容の改定
歯 科
有床義歯指導の評価
- 有床義歯指導料
装着時または装着後一月以内の指導のうち、困難なもの
230点→250点 - 往診時加算 150点→250点
在宅歯科診療の評価
- 寝たきり老人訪問診療科 540点→670点
- 歯牙切削器具使用時加算 300点（新設）
- 心身障害者加算 150点（新設）
床義歯（チェアーサイド）技術の評価
- 総義歯装着料 180点→200点
- 有床義歯咬合採得料 総義歯 235点→250点
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当会が制度導入を熱望して、特例許可老人病院入院医療管理料（753病棟）が制度化され満２年が経過した。平成4年の4・4改定では、753が高く評価され、当会の牛のように根気強い努力が認められた思いが強い。さらに、今年秋より老人病院制度の見直しが行われ「老人専門病院制度の確立」と「老人病院の汚名の返上」という目的は、ある程度達成された。改めて日本医師会をはじめとする医療関係団体および厚生省に敬意を表明するとともに、同志会員のこれまでの努力と協力に敬愛の念を禁じえない。
当会は、今後とも老人専門医療の確立と医療の質の向上に邁進するという新たな決意をもって、活動を円滑に進めていくことが再確認され、5月30日の総会で議決される予定である。
昭和58年4月から実施された現行の特例許可老人病院制度は、一般病院と老人病院を区分し、老人病院に低い地位を提供するかのように認識されてしまった。これには、いわゆる老人病院の不祥事の続発という昭和50年代半ばの記憶が作用したことは確かである。
しかし、当初少数ではあったが、この窮状を打破して、質の高い老人医療を提供したいと願う同誌により、当会は結成され、積極的な活動を展開してきたのである。そして我々は今「努力は報われる」という確実な成果を手にすることができた。
しかし、一方では、当会が熱望した現行入院医療管理料制度の円滑な発展と、導入病院の質の確保向上という大きな責任を担うことも必要となった。
その責任を果す具体的行動として、当会幹事会は、管理料導入病院の情報交換、研究・研修機会の提供を主な目的として、導入病院連絡会の幅広い活動に全面的に協力することを決定した。全国の導入病院が一体となって、質の向上を達成したい。
特例許可老人病院入院医療管理料導入病院連絡会第6回全体会議の開催
老人の専門医療を考える会は昭和59年に発足し、老人医療の質の向上を目指して、これまで積極的に活動致してまいりました。特例許可老人病院入院医療管理料が平成2年に新設後、当会では会員のうち同承認病院および承認希望病院を対象とした連絡会を、平成2年11月16日に発足致しました。その後、約70病院で4回のワークショップを開催し、質の向上と制度の適正化をもとめ研鑽を積むとともに、同制度の拡大、発展のため厚生省当局との話し合いを進めさせていただきました。
今年度4月1日の老人診療報酬の改定で、入院医療管理料の点数の大幅なアップと同Ⅲ類の新設により、今後、入院医療管理料導入病院が一層増加することが見込まれております。しかしながら、入院医療管理料制度のよりよい方向への存続をはかるためには、入院医療管理料導入病院の質の維持・向上が不可欠であると考えます。そこで、当連絡会と致しましては今後の連絡会の運営のあり方等を含めた幅広い討議を行うため、左記のように、第6回全体会議および懇談会を開催致しますのでご案内申し上げます。
| ＝第6回全体会議開催概要＝ | |
| 事務局 | 老人の専門医療を考える会 |
| TEL 03-5386-4328 | |
| 世話人 | 上川病院理事長 吉岡充 |
| 大宮共立病院長 漆原 彰 | |
| 日 時 | 平成４年６月６日（土） |
| 午後２～５時 全体会議 | |
| 午後５時30分～ 懇談会 | |
| 会 場 | 京王プラザホテル（東京） |
| 講 師 | 厚生省老人保健課長 伊藤雅治氏 |
| 議 題 | 特例許可老人病院入院医療管理料導入病院の今後のあり方 |
| 会 費 | 15,000円（懇談会費込） |
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